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Provincia di Taranto Regione Puglia

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conseguimento patente speciale

APERTURA AL PUBBLICO LUN.-MERC.-VEN. h.11.00 –13.00

AZIENDA USL TA

COMMISSIONE MEDICA LOCALE PER L’ACCERTAMENTO DEI REQUISITI PSICOFISICI PER LA GUIDA DEI VEICOLI A MOTORE

VIA PUPINO 2/C, TARANTO Tel . 099/4592872

Il sottoscritto/a……………………………………………………………………………………… nato/a a………………………………….provincia di………………il…………………………… e residente a …………………………….via………………………………….n………….………. codice fiscale n…………………………………………..Telefono……………………………… C H I E D E �� il conseguimento �� rinnovo �� revisione �� duplicato �� declassamento/riclassificazione della patente di guida di categoria……n………………………rilasciata dalla Prefettura/ MCTC di………………………………il…………………… ��Verbale ritiro patente ValiditÓ : �� biennale �� quinquennale �� decennale �� altro �� Certif. anamnestico L.120/2010 Minorato della : �� VISTA �� ARTO INF. DX �� ARTO INF. SX �� UDITO �� ARTO SUP. DX �� ARTO SUP. SX �� DIABETE �� PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE �� EPILESSIA �� ALTRO Il sottoscritto dichiara che : Non Ŕ mai stato sottoposto a visita da parte della C. M.L. ��
- ╚ giÓ stato sottoposto/a a visita il …………………………… �� Versamento di 9.00 euro su c/c postale 9001 intestato a Dir.Gen. Motorizzazione Civile e T.C. Roma: N.B. da effettuare solo in caso di rinnovo. �� Versamento di 18.60 euro su c/c postale n.1002925418 intestato a “ASL TARANTO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI GUIDA” 74100 Taranto(Causale: Visita C.M.L.) �� Versamento di 41,00 euro su c/c postale n.1002925418 intestato a “ASL TARANTO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI GUIDA” 74100 Taranto, unico versamento comprensivo dei tempi di reazione (Causale: Visita C.M.L.) �� Per i minorati degli arti e per le patenti speciali per vista e per udito effettuare unico versamento di 31 euro sul c/c postale n.1002925418 intestato a “ASL TARANTO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI GUIDA” 74100 Taranto(Causale: Visita C.M.L.) �� Fotocopia della patente di guida, se in possesso, o di un documento d’identitÓ e fotocopia tessera sanitaria �� Fotocopia del provvedimento di revisione ( ove esistente) �� Fotocopia Verbale I.C.(ove esistente) Per i soggetti non in possesso di patente di guida indicare gli estremi di : Documento d’identitÓ……………………...n…………………rilasciata da…………..il………... Si impegna ad esibire, all’atto della visita medica, tutta la documentazione relativa alle patologie ed alle minorazioni, che sarÓ acquisita agli atti. N.B: La presente domanda sarÓ presa in esame solo se compilata integralmente e presentata personalmente o mediante soggetto munito di formale delega e fotocopia del documento del delegato. Taranto, lý ……………………… Firma……………………………….